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wengeadmin
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 改革开放前的农村合作医疗

来源:163崛起论坛

串场:为了了解农村医疗体系的真正状况,我们专程来到了北京远郊的一个小村子。在这个村里,我们找到一位叫杨万忠老人,他在乡村的卫生所工作了几十年,对于建国以来的农村公共卫生的发展变化,老人都有亲身的经历。

  记者:合作医疗是哪一年开始施行的?

  老者:合作医疗是在生产队,大队的时候产生的,那个时候,挣公分的时候吧。

  记者:那是呢年啊?

  老者:那是,大概时间我记不太清了。大概是1961年多吧。1961左右就开始了。

  记者:那个时候的合作医疗是一个什么样的机制呢,怎么运作。

  老者:运作是这样运作。根据村子的不同,每一个人有拿一块的,有拿五块的,都交到大队,大队按比例来报销吃药。村子里面的合作医疗,如果治不了,要吃药生病,都上医院去看去。也有百分之几十的报销,合作医疗,那个时候合作医疗的形式都很好,文化大革命以后一改革,说合作医疗是大锅饭,解散,所以要成立现在就不好成立了。就是这么一个情况。

  记者:合作医疗刚才您说的,是每户交5元,还是每人交5元。

  老者:每人。

  记者:每人是吧。

  老者:不等反正是。有的村子好一些,交得少一些。因为什么那个时候群众都同意,都欢迎啊。生产队有基金它可以福利补助一下,补助一下,是这样的。

  记者:也就是说,除了老百姓自己掏钱之外的话,生产队里面也会给你拿出一部分的钱。

  老者:拿出一部分钱给你报销,就这么一种情况。

  记者:那生产队里面拿出来大概是多少钱。根据你的病,根据你的病情花多少钱。

  记者:那就是整个合作医疗制度的基金,比如说这里面包括了可能每家每户出的这些钱。除了出的这个钱里面,是不是生产队还会再放钱到这个基金里面。

  老者:就是,他拿出一部分钱得买药啊。周转基金买药。再一个还给群众报一部分,有大病的时候。是这个情况。所以我很欣赏那个时候的合作医疗,现在我也欣赏。

  记者:那个时候您欣赏合作医疗是为什么呢?

  老者:就是说,群众有了病没有后顾之忧,有依靠,思想上没有负担,跟现在可就不一样了,现在说实话,群众有的病真是困难大,现在报纸上也老登,因贫致病,因病致穷,真是这个情况现在。

  记者:能不能具体地谈谈,现在这个困难在哪呢,举一个实际的例子。

  老者:举一个例子,过去在农村,接一个生,就是小孩,接生怀孕的,农村那个时候叫赤脚医生,那个时候接一个生5块钱,现在农村没有接生的。但是农村不接生是对的,因为有危险性。

  现在到卫生院接一个生,接一个生五六百块钱,如果是剖腹产,到房山去,得三四千块钱。所以说还是平常比较顺利的病。但是遇上大病就了不得了。所以农村现在,依我看,也可能是错误的,也可能是正确的。现在农村在医疗上困难上相当大。这是举一个例子。

  再一个就是咱们国家职工,国家职工在50年代,吃药完全报销,现在都报销不了。原来有的单位已经统筹了像十渡镇这个地区,职工吃药,我们医院都没有实现这个大病工程。像我们这个岁数都已经退休了,吃药,门诊吃药一个月给你12块钱医疗费,剩下的都报不了是这么回事。

  在市场经济条件下建立起来的很多乡村卫生所,与计划经济时代的已经不大一样,很多卫生所已经承包到个人手里,所以在药价一路走高的形式下,现有很多卫生所对于农民的医疗保障并没有多少实际的意义。

  记者:但是现在即便是说在乡村设立了这样的卫生室,而且假设这个卫生室是能够持续下去的,农民如果没有钱来看病的话,实际上这个卫生体系还是发挥不了它的效益。

  A:对,以前的人民公社时期,一直到80年代初的时候,它是有不光建立了村、乡、县三级的卫生防御体系,而且还有一个合作医疗换句话说就是农民队里给他交点钱,自己交一点点钱,然后基本上就是看一些小病头疼脑热啊,或者一些病的话,就不用自己掏钱了。

  那个时候呢就不存在这种问题,现在的话呢有些乡的卫生室是承包给个人了这是受利润驱动的。这也是为什么他是以药养医,城市里面其实也有很多医院是以药养医。那么这样的话还是会出现这种问题,就是如果农民哪一家特别穷没有一个合作医疗这样一个财政上的支撑的话,也还是很难发挥作用。

  虽然那年的非典与广阔的农村“擦肩而过”,是不幸中的万幸。但21世纪的今天,农村公共卫生体系“线断网破”的窘态,在非典疫情面前暴露无遗。何况上个世纪80年代以来,比非典更令人忧心的是血吸虫病、肺结核、肝炎、性病等过去已被消灭或基本消灭的疾病在广大农村有长驱直入的迹象。

  其实在新中国成立后,农村公共卫生体系并非一直如此,在20世纪六七十年代,中国农村医疗体系曾经有过辉煌。那时扎根于最基层农村的公共卫生系统,采取合作医疗的形式解决筹资,“赤脚医生”处理最常见的疾病,为农民提供了最初级的医疗卫生保障。

  记者:很多人可能会把现在中国农村的卫生防疫系统,或者说医疗系统和改革开放之前那个时候农村的状况进行比较,也有的人呢就会觉得说其实那个时候整个的医疗系统,应该说还是覆盖面非常广,而且非常起作用的,那个时候到底是一个什么样的状况呢?

  A:这个解放以前中国的卫生状况是很差的,在全世界如果排卫生状况的话,在49年以前是排得非常非常低的。那么解放以后呢做了很大努力这个,尤其是公共卫生方面有很大的改善,但是即使如此到1965年的时候,毛泽东是非常不满意,他那时候就把卫生部叫做城市老爷卫生部。然后呢就指示是6.26那一天,6月26号发表的。

  记者:1965年的6月26号。

  A:然后大家就把它叫做6.26指示,凡是文革期间经过的人都知道6.26指示,然后呢,6.26指示以后大量的城市的医疗卫生人员,被派到做巡回医疗队到乡下去。然后68年呢,湖北省又有一个地方实验了一个合作治疗,毛主席看到了那个报道以后有批示。然后就在全国推广了合作医疗,合作医疗就是说村集体和个人,当时不叫村了,叫生产小队,生产大队、公社,拿一部分,然后自己拿大概一块钱,两块钱。

  就变成了把钱积在一起,开始有病的话就开始防治,一般呢当时做到了叫做小病不离生产队,大病不离公社。这样的话呢,就是说到80年代初,人民公社没解开之前。一般认为达到了85以上的农民,基本上被合作医疗保护起来了。

  所以我们说他好,并不是因为我们中国人自己说他好,当时的国际组织,联合国世界卫生组织,都觉得这是一个奇迹,这是用非常低成本的方式,解决了这么大的问题。

  而且实际效果非常好,就从65年到1980年我们如果看人均寿命,看婴儿死亡率。一般国际上用这两个作为衡量健康指标的最重要的指标,这个65年到80年那个进步是非常快,就是这种低成本的卫生保健体系。

  来自高层的指示使农村的公共卫生建设在60年代以后获得了突飞猛进的发展,合作医疗的普遍推广使农民也获得了实实在在的好处。

  记者:原来在60年代,开始实施,合同医疗制度的时候,是不是能够做到,比如说每个村子都有赤脚医生呢。

  老者:每个村子都有,而不是一个。

  老者:好几个,男的女的都有。必须要有一名女赤脚医生看病。因为妇女的劳力得得到保护啊。你要说,保护妇女劳力,而且生产队还专门有一个妇女队长。每一个村有一个女赤脚医生,必须有一名,有的有两名赤脚医生。

  为什么呢,就是保护妇女劳力。特别是在女的怀孕期间,和例假期间,有三调三不调,那个时候提出来的,妇联主任也专管这个。三调三不调是什么呢?就是调轻不调重,调近不调远,调干不调湿。就是说,女的干活,不能把你调湿,掉湿着凉。调轻不调重,就是说,轻活叫你看,重活不让你看。再一个是调近不调远,在你的附近干活,不叫你到远处干活去,那时候弄的挺好的。

  记者:那个时候赤脚医生是怎么选拔的呢?

  老者:卫生院培训,培训完了以后,就当赤脚医生。

  记者:是乡里面的卫生院培训吗?

  老者:乡里面的卫生院培训,培训完以后,得请县医院的给讲课。工作一段时间,哪年先培训完了以后,在日常工作当中,平常还要开会,开会做好防病卫生,妇幼保健。

  还有是,一个是定期培训的,一个是不定期开会,定期就十天八天,初期的呢,没当过赤脚医生的,必须找中学毕业的,中学毕业以后,培训三四个月五六个月就可以工作了,是这么一个情况。

  记者:那当一名赤脚一生的话,需要考试吗?

  老者:考试。

  记者:全国统一的考试。

  老者:县里面,全国我不知道,县里面是统一的,北京市里都也是统一的赤脚医生考试。

  记者:对于赤脚医生的报酬来说话的话,他们是拿公分呢?

  老者:拿公分,参加生产队里的分配,参加大队的分配,是这么一种情况。

  记者:那个时候,您回忆的话,大家对于合作医疗制度,对于赤脚医生的制度都是非常满意的。

  老者:都满意,都很满意的。

  记者:那在实施了这个合作医疗制度以后的话,您记忆当中,比如说对于整个村子里边村民的健康状态,是不是有一个明显的帮助呢?

  老者:那个时候,那个时候当然有明显帮助。他有病,就上合作医疗看去,而不用自己抓瞎,看得了就看,看不了,赤脚医生陪着送到医院,到医院再看。那个时候,觉着有依靠,也没有后顾之忧。所以说那个时候不是说,有这么一句话,中国这合作医疗挺好,中国的花上外国开去了。外国成了合作医疗挺好的。我就听这么说过。

  VO:那个时候农村公共卫生体系的良好运作,首先来自于制度的完善,在一项涉及全民的政策背景下,发挥威力的另一个关键当然离不开当时的经济体制。

  记者:那你觉得在那个时候,改革开放之前这种合作医疗制度,它能生存的基础是什么呢?

  A:它能生存的最重要的基础,是集体经济。因为当时集体经济那个分配,农民分配的并不多,但是他集体有些积累,这样的话呢他从集体积累里面可以有一部分钱用于合作医疗。这样集体这个经济一旦垮下去,他就没有那个,就成了那个无本之末。改革开放以后,有几个地区合作医疗还存活下来,这几个地方呢,正好又都是合作经济依然保留下来的地方,比如说上海郊区,比如说90年代中期以前的江苏南部,苏南地区,那块儿还是以集体经济为主,他们还能有集体经济来支撑这个合作医疗。

  所以一旦集体经济没有了在市场化,私有化的形式下,重新恢复合作医疗,非常非常困难,这就是为什么说90年初,中央就说要恢复合作医疗,说了13年,就是恢复不了。

  记者:那个时候除了合作医疗,可能是乡亲们农民自己出钱之外的话,那么国家财政,或者说地方财政的支持有多少呢?当时的财政跟现在的概念不一样,当时的财政因为也很少有税收,当时财政的主要收入是企业的上交利润,税收呢主要也都是在城里,那么乡下呢。

  比如说城市的那个卫生人员,巡回医疗队,他下去以后这个直接应该都是,还是从国家的财政来支撑的。然后他那个发展战略也很重要,不光是前途重要,战略也很重要,就是他把医疗的重点,医疗卫生的重点,按照毛泽东6.26指示确实移到农村去了。

  比如说从病床数,每千人有多少个病床那样来统计的话,从65年如果算到80年的话。那么就从大概40%左右,到了60%多有。全国60%的病床,到乡下,那么这是一个很大的进步。然后呢他那个理念也是,不是高科技的而是低成本的,来解决最基本的问题。因为一般老百姓碰到最大的问题,并不是心血管病这一类的,农村碰到的最大的问题是因为营养不良啊,这样一些东西引起的。所以只要把这些病治疗了,那么大面积的卫生状况就会得到非常大的改善。

  所以当时那个经验呢是非常好的,但是承包以后,尤其是1983年人们公社解散以后,当时把这个洗澡水,把孩子一块儿扔出去,基本上就垮掉了。

  VO:20世纪80年代以后,随着中国逐渐由计划经济向市场经济过度,医疗卫生体制也逐步进行着市场化的改革,这使得农村合作医疗逐步解体,享受合作医疗制度的人口覆盖率在最近的十几年始终处在低于10%的水准。

  记者:那如果是说,我们看改革开放之后,中国的农村的医疗卫生体系,应该说是说,基本上是瓦解了,除了这种集体经济不再存在了之外的话,还有没有其他的原因?

  A:我想其他的原因就是这种,我把它叫两个误区。一个呢就是对经济增长的迷信,认为只要经过增长了,饼做大了,那个农民也富起来了,这些问题就不见了。那么这个误区呢你可以看到就是说,从各级政府从中央到地方强调发展是硬道理,本来那个发展的词呢应该理解成社会经济的全面发展。包括人的健康的发展,但是一到地方理解成了经济增长,更具体的是GDP增长率是多少,再进一步它会理解成,为了那个发展,为了经济增长其他东西都可以牺牲。

  那么在这种情况下的话,地方政府有钱的话,他不会投入到这种不是政绩,看不见。因为公共卫生的成效可能不是当时能看到,它可能要很多年以后看到,我把公共卫生这种支出啊,有点像国防支出,养兵千日用兵一时,那千日好像看起来全都浪费了。那么公共卫生也一样,你投入了公共卫生,你可能看不到成效,因为传染病没有出现。那么你觉得好像这个钱白费了,实际上正是因为你有公共投入,进行的公共卫生防御,这个病才不会出现,这个成效就会非常明显。

  但一般地方政府呢,他就会觉得这个东西不明显,他就不会愿意投入这个钱,所以这个对经济增长的误区呀,我觉得是从中央到地方各级的一个误区,这是一方面的指导思想上的一个误区。

  第二方面呢是对市场的迷信,就是觉得市场在很多领域可以使资源配置比较有效,但是有些理解成好像在卫生和医疗这个领域也可以有效。就是让市场去操作。

  A:我们的卫生改革可以说从80年代开始,基本上是朝着市场化的方向在走,朝着市场化的方向走的话在城市里边,我们看到有很多针对高消费人群的非常豪华。非常现代化,甚至比我们在西方看到的一些医院,还要先进的一些医院,他们的设备据卫生部自己的说法,第一纽约、巴黎这地方,比如说北京市,一些最先进的设备的拥有率比这些地方还要高。那么它是靠市场操作,因此市场呢,它是说我是服务于有支付能力的人。

  没有支付能力的人市场是不管的。那么你如果依赖市场的话,就有一部分人没有支付能力的人,就被抛到市场里边了。

  那么我们从中国政府的,不是中国了,中国整个国家的卫生总费用。看它的结构,拿它跟外国的卫生总费用的结构相比,一般分两块儿,一块儿是政府支出,一块儿是居民个人支出。

  那么我们看中国呢,现在政府财政支出的卫生费用占整个卫生总费用的15%。还有大概20%左右是公费医疗,那也算是政府支出是间接性的,最后60%以上是居民个人负担。如果跟别的国家比,你看就是非常强烈的对比。在西方国家在发展中国家,一般地来说,卫生总费用里边至少60%是政府支出,其他是居民个人支出。

  如果看统计数据的话,从80年代初到现在,你看政府支出的卫生费用逐步地下降,居民个人的卫生费用逐步地上升。这是为什么它就是背后的理念就是市场。你有支付能力你能够解决。

  这两个指导思想的误区我觉得是最根本的问题,农村的那些具体的问题不是不能解决,一旦指导思想扭过来了我觉得是可以解决的,别的国家能解决,咱们就能解决,以前中国能解决,现在依然应该能解决。但这两个误区我想要克服还不太容易。

  市场经济在中国的深入发展,医疗也相应地市场化,花钱买药已逐渐成了全体国民的共识,但在药价几倍于农民收入增长的背景下,农民的大病风险根本没有人来分担,因此,建立一个完善的农村医疗制度,在各方面资金的注入上,如何更合理和有效,是一个需要认真思考的问题。

  记者:在这之后,有尝试过合作医疗制度吗?

  老者:恢复了几次都恢复不起来。

  记者:为什么呢?

  老者:一个是报销比例不行,再一个是这个拿钱少了,报销比例特小,拿钱了也拿不起,而且大的没有积累,村里面没有积累。

  记者:恢复几次的话,都要求每个人交多少钱呢?

  老者:有的交10块,有的交20的,要求不等。

  记者:它是哪年的事啊?

  老者:最近去年还要是了呢。

  老者:去年又重新成立了。

  记者:重新成立,都没成立起来。都没实行,实行不了。而且为什么呢,多方面的原因,你给我报一部分,一小部分,我倒不如不报,这是一个。再一个,乡村医生的工资,没人给他拿。这方面就多了,这么一种情况。

  记者:去年在尝试恢复合作医疗制度那次的时候,生产队和村里面可以说给报销百分点多少呢,大家觉得不满意。

  老者:说不满意,连50%都报不了,百分之二三十吧,一百块钱,报二三十块钱,它都不如不报了。

  记者:大家希望能够报到多少呢?

  老者:希望能让它的比例大一点好啊。是不是,希望比例大一点好。基本情况就是这么个情况。

  广大农民的希望与现实的落差还是很大,在中国改革开放20多年后的今天,在整个国家的财力已经有了较大幅度增大后,公共卫生的绝对数字也增长了很多,但农村公共卫生体系却还这么落后,其中一个重要的原因,就是城市与农村的医疗投入不公平。

  记者:那另外除了刚才您所谈到的这种,政府对于公共卫生体系支出的不足之外,现在整个像无论是整体,还是说农村的公共卫生体系这么落后,是不是还有一些其他的原因,比如说像可能指导思想上面没有像当时可能毛泽东时代是把重点放在农村,而是刚才您所说的,而是放在了一些比较高端的医疗设备上面?

  A:对,这是很明显的,就是65年毛泽东批评卫生部是城市老爷卫生部的时候,当时的病床的总数好象是40%在农村,现在40%都不到。就是人均病床数,人均乡村医生的数量不是上升的在农村,城市是上升的,农村是下降的。

  所以这个非常不公平的一种状况,这个2000年世界卫生组织对全世界191个国家进行各种各样的排序。其中一个排序叫做卫生费用的负担的不公平,那么191个国家,中国排在哪儿呢,排在188就是倒数第四位。

  然后整个卫生的状况,中国也排得非常低,低于伊拉克。我们会想伊拉克可能是,被制裁啊,封锁啊伊拉克排得挺高的,可能是58还是多少,我们排到140多。

  就是整个卫生状况,它最不好的局面就是它的不公平性,非常地不公平,城市里里边的尤其是有支付能力的人,他确实改善了。中国城市这种得病的这种形式已经跟农村一样了。城市很多是富贵病,那么农村孩子得的大多是传统的疾病,传染性的,由于营养不良引起的疾病。

  所以你可以说中国是一个中国几个世界,有些已经进入第一世界了,看病是看得最好的,最昂贵的病,另外一方面连最基本的都没有得到改善,所以这是一个很不公平的。那么另外一些人也会讲,不公平SOWHAT效率提高了但是我看到的是效率也降低了。

  我如果用每一个医生,每年看多少病人,每一个医生照看几个病床,作为效率的指标的话,他应该往上走,至少不会往下走,但是这几个指标都是往下走不光是城市大医院,包括乡镇卫生院,都是这个样子。

  这样的体制就变成一个非得改了你说占一头,非常有效率,你也能说这还不错,或者说非常公平也还不错,你又不公平、又不效率那就到了非该不可的时候了。

  公共卫生是人生存和发展的基本要求,是现代公民应享有的最基本的公共产品。在向现代文明迈进的过程中,中国的9亿农民不应成为被遗忘的角落。关于他们的大病、重病的医疗费用应当尽快纳入社会统筹,让全社会来负担,从而分散他们遭遇的健康风险。
  
  
  

 
 
顶端 Posted: 2015-07-22 10:40 | [楼 主]
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